新規コンタクト会員申込
メガネの田中コンタクト会員へのお申し込みありがとうございます。

コンタクト会員でのコンタクトレンズのご購入は、医師の指示により発行された処方指示書またはそれに代わる情報(度数等のデータが判別できる外箱または個別パッケージ)が必要となります。

眼科医の有効な処方指示書(処方箋)の画像かパッケージを撮影した画像をご用意の上、以下のフォームにお客様情報をご入力いただき送信してください。

ご入力頂いた内容・商品・度数情報を確認次第、購入に必要なアクセスコードをEメールにてお送りいたします。

は入力必須項目です。

お名前
フリガナ
メールアドレス
メールアドレス(確認用)
お電話番号
指示書(処方箋)画像
または
パッケージ画像を添付※

・パッケージ画像を添付いただく場合は、左右そのまま並べて撮影してください。
・4M以内のファイルが添付できます
・以下の形式(拡張子)のファイルのみ添付できます
 .jpg .jpeg .png
パッケージサンプル
備考

ジョンソン&ジョンソン製品をご購入の場合は備考欄に受診された眼科名をご入力ください。

※携帯メールにてドメイン指定受信の設定をされている場合は、「tanaka-megane.co.jp」からのメール受信ができるよう追加してください。

※アクセスコードの発行までに数日かかる場合がございます。予めご了承ください。

お客さまにご記入いただきました個人情報は、当社で責任をもって管理し内容に関する調査及び対応にのみ使用させていただきます。